Inscription au Souper Dansant – 12 octobre 2019

    Nom et prénom* (obligatoire)

    Rue et numéro

    Code Postal Localité

    Téléphone/GSM

    Lion de contact et/ou table

    Adresse Email* (obligatoire)

    Nombre de participant(s) * 65 Euros

    Paiement sur le compte du Lions Club Athus Lorraine

    Je vire la somme de € sur :

    IBAN : BE34 0016 6070 7290 / Bic : GEBABEBB

    (Le paiement vaut pour réservation)

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